Skip Navigation
 

За сърцето


Как функционира електрическата активност на сърцето?


Сърцето представлява уникален по своята същност и функциониране орган. Той обезпечава кръвоснабдяването на всички органи и тъкани в организма и преустановяването на дейноста му е свързано с настъпването на смърт.
По своята същност сърцето е изградено от три обвивки:

ендокард, постилащ вътрешността на кухината му
миокард, обезпечаващ съкратителната способност на органа

перикард, който обвива отвън сърцето
Миокардът е най-дебелият и функционално най-активен слой на сърцето. В по-голямата си част той е изграден от особен тип мускулни клетки, които съкращавайки се обуславят помпената функция на сърцето. В миокардната тъкан обаче има и друг вид клетки, които са струпани в определени части на сърцето. Те формират т.нар. възбудно-проводна система. Най-характерната особеност за тези клетки е, че те имат способността сами да се възбуждат, т.е. за разлика от по-голямата част от клетките в организма, които за осъществяване на функциите си се нуждаят от различни по вид възбудни импулси, този вид клетки сами продуцират подобни импулси и ги предават на останалата част на миокарда.

Причината за описаната особеност на възбудно-проводната система на миокарда се крие в нейната особена структура и в по-специалното устройство на нейните клетки. Така под действието на импулси, зараждащи се в нея, останалите миокардни клетки се съкращават и обезпечават помпената функция на сърцето. Едновременно с това се осигурява и координацията в работата на сърцето.

Най-важните елементи на възбудно-проводната система на сърцето са:
синусовият възел

атрио-вентрикуларният или предсърдно-камерен възел
снопът на Хис
мрежата на Пуркиние

Синусовият възел се намира в стената на дясното предсърдие между устията на двете кухи вени. Той се нарича още и актуален водач на ритъма, тъй като честотата на възбуждане в неговите клетки е най-голяма (най-често около 100 импулса за минута) и именно той се явява водач на ритъма на цялото сърце. В действителност под влияние на парасимпатиковата нервна система тази честота на възбуждане на синусовия възел се моделира и достига по-ниски стойности, най-често 70-80 удара в минута.

Атрио-ветрикуларният възел е разположен в непосредствена близост в междупредсърдната преграда. Неговата честота на възбуждане е от порядъка на 60 удара за минута. Обикновено той забавя възбуждането, идващо от синусовия възел, за да се съкратят първо предсърдията и да се донапълнят камерите. Освен това той играе ролята на своеобразен еднопосочен вентил – пропуска възбужданията само от предсърдията към камерите, но не и в обратната посока.

След атриовентрикуларния възел възбуждането достига снопа на Хис, разположен в междукамерната преграда. След това следва едно разделяне на снопа на Хис на ляво и дясно бедро, които съответно се разполагат в областта на двете камери. От своя страна лявото бедро се разделя на преден и заден сноп. В крайна сметка всяко едно бедро завършва с множество влакна на Пуркиние, които достигат до миокардните клетки и инициират тяхното съкращение. Честотата на съкращение в областта на снопа на Хис и по-надолу е в рамките на 20-40 удара за минута.

Описаното дотук показва опростено електрическата мрежа на сърцето. Всяко възбуждане, генерирано в синусовия възел, се предава на атрио-вентрикуларния възел, следва възбуждане на снопа на Хис, предаване на импулса по съответните бедра и последователно възбуждане и съкращаване на миокардните клетки. Този процес протича при всяко едно съкращение на сърцето, при всеки един негов удар и обезпечава т.нар. синусов ритъм на сърцето. Увреждането в един от посочените елементи на тази сложна електрическа мрежа води до цялостно нарушение на помпената функция на сърцето.
 

Какво представлява електрокардиограмата?
 

Електрокардиограмата (ЕКГ) представлява основен диагностичен метод. Тя отразява сумарната електрическа активност на сърцето в хода на един негов цикъл. Нейното регистриране става с помощта на специални електроди. Т.нар. биполярни електроди са основно три вида – първо (между дясна ръка и лява ръка), второ (между дясна ръка и ляв крак) и трето (между лява ръка и ляв крак) отвеждане. Униполярните отвеждания са два вида: т.нар. уголемени отвеждания от крайниците – дясна ръка - аVR, ляв крак – аVF и лява ръка - аVL, и прекордиалните отвеждания – V1, V2, V3, V4, V5, V6. С помощта на тези 12 отвеждания се получава най-пълна представа за състоянието на възбудно-проводната система на сърцето.

Всяка ЕКГ има характерен вид, т.е. независимо от индивидуалните различия всяка една възбудно-проводна система функционира по еднакъв начин, което и предполага сходен вид на ЕКГ-та при различните хора. Както вече споменахме, всяко едно миокардно съкращение започва с възбуждане на синусовия възел – на ЕКГ обаче това възбуждане не се отразява. Ето защо ЕКГ започна винаги с една Р-вълна, отразяваща възбуждането на лявото и дясно предсърдие (в действителност първоначално се възбужда дясното, а после и лявото предсърдие). Обикновено продължителността на Р-вълната е строго определена – 0,08 секунди. След Р-вълната следва т.нар. PQ-сегмент, отразяващ възбуждането в атрио-вентрикуларния възел. Той има вид на права и има продължителност като на Р-вълната.


PQ-интервал представлява времето необходимо за провеждане на възбуждането от синусовия възел до камерите. Обикновено този интервал включва самата Р-вълна и PQ-интервала. Следващият момент в ЕКГ е възбуждането на камерите или т.нар. QRS-комплекс. Ако след PQ-интервала следва зъбец насочен надолу от изоелектричната ос, тогава този зъбец се нарича Q-зъбец. Ако обаче зъбецът е насочен нагоре, то това е R-зъбец. След всеки R-зъбец наличието на зъбец насочен надолу определя и възникването на т.нар. S-зъбец. Не е задължително и Q и S-зъбците да присъстват във всяко едно отвеждане, това най-често зависи от вида отвеждане и от индивидуалните особености, липсата обаче на R-зъбец винаги е свързана с патология.


Обикновено продължителността на QRS-комплекс е строго определена – между 0,06 и 0,10 секунди. Освен това значение има и правилната форма на комплекса. След QRS-комплекс следва ST-сегментът, след което и самата Т-вълна, отразяваща възстановяването на нормалната електричност на камерната мускулатура. Най-често те се обединяват под името ST-интервал, който има продължителност около 0,32 секунди. С него приключва и сърдечният цикъл и започва следващият.


Трябва да се има предвид, че за всяка ЕКГ от съществено значение е наличието на изброените компоненти, тяхната форма и продължителност. От тези критерии зависи и състоянието на самата възбудно-проводна система, а от там и функционирането на сърцето като цяло.

 

Какви видове ритъмно-проводни нарушение има?
 

Ритъмно-проводните нарушения са една от най-честите патологии в областта на кардиологията. Те често съпровождат различни други заболявания, с което утежняват състоянието на пациента. В тези случаи навременното им диагностициране и лечение подобряват прогнозата на болния. В някои случаи ритъмно-проводните нарушения могат да протичат без каквото и да е симптоматика. В други случаи обаче те могат да станат причина за внезапна сърдечна смърт. Това показва, че от изключително значение е познаването на тези заболявания .

В зависимост от механизма на възникване ритълно-проводните нарушения се делят най-общо на:
Нарушение на образуването на възбудните импулси – тези нарушения могат да бъдат на различни нива:

нарушения в областта на синусовия възел
нарушения, изхождащи от предсърдията (предсърдни аритмии)
нарушения, изхождащи от камерите (камерни аритмии)
Нарушение в провеждането на възбудните импулси – най-често в този случай се оформя един своевременен блок, който не позволява възбуждането да се проведе по-надолу по възбудно-проводната система. Тук нарушенията също могат да възникнат на различни нива.
Съчетание на нарушено образуване и нарушено провеждане на възбудните импулси.
 

Какви са причините за възникването на ритъмно-проводните нарушения?
 

Различни механизми стоят в основата на възникване на тези заболявания. Като най-чести причини се посочват следните:

различни аритмогенни синдроми – това са заболявания, които се дължат или на абнормни проводни снопчета, през които импулсът изпреварва разпространението по нормалната възбудно-проводна система (т.нар. WPW-синдром и LGL-синдром) или пък на различни вродени дефекти във възбудно-проводната система като цяло (вроден удължен QT-интервал, синдром на болния синусов възел)
при сърдечни заболявания – миокардни инфаркти, стенокардии, артериална хипертония, миокардити, перикардити, кардиомиопатии и др.
в хода на различни екстракардиални заболявания – остри инфекции, белодробен тромбемболизъм, шок, при предозиране на медикаменти, при електролитни и метаболитни нарушения
при ендокринни нарушения – при повишена или понижена функция на щитовидната жлеза, феохромоцитом и др.
в хода на механични травми в областта на сърцето – най-често оперативни интервенции
идиопатични – това са нарушения, при които не може да се установи причината за възникването на ритъмно-проводното нарушение.
 

Какви са механизмите на възникване на ритъмно-проводните нарушения?
 

Както вече казахме, при нормални условия източникът на възбуждането в областта на сърцето е синусовият възел. Неговите импулси са тези, които посредством останалите елементи на възбудно-проводната система обезпечават правилната и ефективна помпена дейност на сърцето. Тази функция на синусовия възел се дължи на свойството на неговите клетки самостоятелно да генерират възбудни импулси, т.нар. автоматизъм. Ако обаче по някаква причина други клетки извън тези в синусовия възел придобият по-голяма склонност за самовъзбуждане, е налице отклонение в нормалния ритъм на човека.

В друг случай под влияние на външни стимули мембранният потенциал, типичен за всяка клетки, включително и за миокардните такива, става непостоянен и започва да осцилира, т.е. да трепти. Ако по някаква причина едно от тези трептения се окаже с по-голяма амплитуда от останалите, това води до възбуждане на клетката, която вече на свой ред става източник на възбудни импулси.
Най-често в практиката се наблюдава т.нар. re-entry механизъм. Състои се в повторно навлизане на възбудния импулс в дадена зона на проводната система или съкращаващия се миокард. Това се наблюдава обикновено при наличието на два успоредни пътя, през които може да мине един възбуден импулс. Обикновено единият от двата пътя има по-висока скорост на провеждане. В момента, когато двата пътя отново се срещнат, се получава един своевременен блок. Импулсът минал през пътя с по-бързо провеждане, създава една рефрактерност, т.е. по такъв начин променя клетките, че за определен интервал от време те не могат да реагират на повторни възбудни импулси. И така, когато до тях достигне импулсът, преминал по пътя с по-бавно провеждане, тези клетки не реагират и остават невъзбудени. Това е нормалното провеждане на импулсите. Ако обаче по някаква причина настъпи блок в провеждането не на бавния, а на бързия импулс, първият импулс може ретроградно да навлезе в бързия път и да премине постепенно в бавния. Така се оформя едно многократно циркулиращо възбуждане.
06 Какви са най-честите прояви на ритъмно-проводните нарушения?
Макар и изключително различни по своята същност и характеристика, ритъмно-проводните нарушения често имат неспецифични и общи клинични прояви, поради което тяхното диагностициране единствено на базата на оплакванията и симптомите от страна на пациента са невъзможни. Нещо повече, често нетипичните им прояви създават диагностични проблеми в разграничаването им от други сърдечни заболявания като например стенокардия, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност. В тези случаи най-добрият диагностичен метод е ЕКГ, която дава диагнозата на състоянието.

Най-честите симптоми на едно ритъмно-проводно нарушение, са следните:

повишаване или намаляване на сърдечната честота
прескачане на сърцето
краткотрайно спиране или силен удар на сърцето
замаяност, унесеност
гръдна болка
задух, недостиг на въздух
бледост
обилно потене


Как се диагностицират ритъмно-проводните нарушения?


Както вече уточнихме, симптомите и проявите на ритъмно-проводните нарушения са неспецифични, поради което и диагнозата им не може да се постави на базата на оплакванията на пациента. Необходимо е набор от изследвания, които да докажат ритъмната патология и да определят състоянието на пациента.При преглед на пациента единственото нещо, което със сигурност може да се установи е промяната в честотата и ритъма на сърцето. Това може да насочи вниманието на лекаря за евентуална ритъмна патология.

ЕКГ е основен диатностичен метод при ритъмно-проводните нарушения. Особено полезно е това изследване, ако в момента на регистрацията ритъмното нарушение е налице. В някои случаи обаче, когато ритъмната патология не се регистрира при обичайните ЕКГ-записи, се налага и т.нар. Холтер-ЕКГ-мониториране, т.е. поставяне на електрокардиограф за 24 часа с цел проследяване цялостната 24-часова активност на помпената функция на сърцето. Освен това подобно изследване се прави и за оценка ефекта от приложеното антиаритмично лечение, както и за контрол на поставените постоянни кардиостимулатори.

Останалите изследвания като ехокардиография, лабораторни показатели и други имат за цел откриване на причината за даденото ритъмно-проводно нарушение, а не толкова за диагностицирането му.